“双镜”联合巧除八旬老汉罕见颅内脓肿
摘要：
近日，北医三院秦皇岛医院神经外科利用创新技术成功为八旬颅内原发性硬膜下脓肿患者清除病灶，并取得理想治疗效果。此项技术的成功实施为北医三院秦皇岛医院微创治疗颅内病变开辟了新局面，也充分体现了医院对于高龄复杂患者的多学科综合诊疗能力。
80岁白爷爷平素身体硬朗，但一个月前开始出现发热，对症治疗后没有缓解，并且伴有全身乏力，就诊于北医三院秦皇岛医院老年病科，医生给予感染相关检查，化验结果并未发现特异性表现，建议住院后进一步寻找病因。入院后，白爷爷逐渐出现头痛、精神萎靡、反应迟钝、左侧肢体活动不灵便症状，医生随即为患者进行了头颅CT检查及磁共振检查，结果显示右侧颅内硬膜下病变，老年病科主任薛文翠立即申请神经外科联合会诊。
图1.磁共振提示右侧顶枕广泛分布的脓肿并见脓肿内分隔 神经外科副主任陈志永接到会诊邀请后高度重视，并和北医三院神经外科常驻技术骨干吴超医生一起分析影像及病情，高度可疑硬膜下感染，因病变相对广泛，且对脑组织造成了明显压迫（图1），患者遂转入神经外科进一步治疗，并做积极术前评估和准备。
经神经外科完善相关检查和科室会诊后，并未发现引发颅内感染的其他部位感染灶，考虑颅内硬膜下脓肿为原发性，较罕见。虽然应用了强效广谱的抗生素，但患者的症状还是没有好转趋势，精神状态也每况愈下，并出现了癫痫发作。复查磁共振提示引流静脉受压，脑水肿加重，手术治疗迫在眉睫。
陈志永、吴超及其团队医生考虑患者脓肿广泛、内有分隔，单纯穿刺引流难以彻底清除感染灶，传统的大范围开颅进行脓肿清除创伤大，患者高龄不耐受，经过大家的充分讨论，结合患者年龄、脓肿位置及特点，为其制定个性化治疗方案：小骨窗微创开颅，神经内镜辅助下脓肿清除术。此治疗方案得到了患者家属的认可。
图2.术中抽出的脓液
图3. 显微镜+便携式神经内镜的“双镜”手术中 手术由吴超及陈志永共同实施，首先将脓肿进行了排脓减压（图2），并在神经内镜下打开了脓肿内部的分隔，充分清除了脓液。术中探查发现脓肿壁相对较厚且完整，遂进一步进行了脓肿壁的切除，为了避免在脓肿切除过程中破坏大脑蛛网膜导致感染播散至脑组织，医生团队借助手术显微镜（放大近十倍）仔细剥离脓肿壁，远端的脓肿壁借助神经内镜进行剥离清除（图3）。
图4.术后磁共振提示脓肿清除满意 在麻醉科手术室团队的通力协作下，历时1个半小时，手术顺利完成，出血不到50ml，脓肿清除满意，蛛网膜保留完整，患者术后症状明显好转，术后一周出院，门诊复查颅脑磁共振提示脓肿清除满意无复发（图4）。
医疗科普：
硬膜下脓肿是脓液积聚在硬脑膜与蛛网膜之间的化脓性感染，临床上较少见，多为继发性，多由邻近组织感染（如鼻窦炎、中耳、乳突炎、牙周脓肿、皮肤软组织感染或手术后感染）蔓延所致，原发性较为罕见，易误诊为慢性硬膜下血肿或硬膜下积液，由于病情进展迅速，如不及时治疗，死亡率及致残率均较高。无局灶神经功能障碍的患者可选择单纯药物治疗，但对于抗生素治疗无效、导致明显神经功能障碍的患者需进行手术治疗。手术目的为彻底清除脓液，解除对脑组织的压迫，减少炎症和毒素对脑组织和血运的影响，术中获得可靠的标本行微生物培养，指导术后用药。
传统的手术方式分为开颅脓肿清除术及钻孔置管冲洗引流术，随着技术的进步及微创理念的深入，目前有学者应用神经内镜进行硬膜下脓肿的清除，在内镜下可以对颅内的结构有清晰的认识，能够顺利地打开脓肿壁或间隔，能够完全清除脓肿，避免损伤脑组织，以较小的创伤达到较好的治疗效果。
北医三院神经外科在科室主任杨军教授的大力倡导和积极推动下，常规开展了包括神经内镜在内的多项神经外科微创技术，并致力于各院区同质化发展。
北医三院秦皇岛医院神经外科主要治疗各类型颅脑外伤和脑出血的救治；各部位颅内（含脑干）肿瘤的手术治疗及综合治疗；脑或脊髓动静脉畸形和颅内动脉瘤手术治疗与介入的治疗、缺血性脑血管疾病血运重建的手术治疗；脊髓脊柱各种肿瘤和血管病的手术切除；颅脑各种先天性疾病的手术治疗；颅内外沟通肿瘤的手术治疗、颅颈交界畸形的手术治疗；各类功能性疾病的治疗（三叉神经痛、面肌痉挛难治性癫痫）等。
自北医三院神经外科杨军、王大明、刘彬、韩芸峰、吴超等教授、专家、业务骨干入驻北医三院秦皇岛医院开展诊疗工作后，相继开展了复杂颅脑颅底肿瘤、各类脊髓肿瘤及先天性疾病、复杂脑血管疾病、周围神经肿瘤等手术治疗，积极开展了神经内镜、神经介入等神经外科微创技术。医院充分引入人才技术力量，加快推进医院高质量发展，为秦皇岛及周边地区人民群众提供更加优质高效的医疗服务。
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